Skip to main content

Pendaftaran

Form Registrasi Online

Silahkan masukkan data anda pada form di bawah ini. Setelah proses pendaftaran berhasil, silakan mencetak form yang telah terisi, dan tunjukkan ke petugas di kampus sebagai bukti bahwa anda telah mendaftar

A. DATA DIRI MAHASISWA
  Program studi yang dipilih* (Pilihan I)
(Pilihan II)
  Nama Lengkap (sesuai ijazah)*
  Tempat lahir (sesuai ijazah)*
  Tanggal lahir (sesuai ijazah)*
  Jenis Kelamin Laki-laki   Perempuan
  Alamat Rumah Jalan

RT   RW
Dusun

Kelurahan / Desa *
Kecamatan *
Kota/Kabupaten *
Kode Pos
Domisili di pondok   Non pondok
  Agama
  No. Telpon/HP*
  Email
  Nomor KTP/Paspor
  Nomor Kartu Keluarga
  NIK Ayah
  NIK Ibu
B. STATUS KEMAHASISWAAN
  Status awal masuk Baru   Pindahan 
  Semester awal masuk
  Jenis SLTA MAN   MAS   SMAN   SMAS   Lainnya 
  Nama Asal SLTA
  Jurusan/Program
  Alamat SLTA
  Tahun Lulus
C. ORANG TUA / WALI
  Nama ayah kandung
  - Tempat lahir ayah
  - Tanggal lahir ayah
  - Pendidikan terakhir ayah
  - Pekerjaan ayah
  - Penghasilan per bulan
  Nama ibu kandung
  - Tempat lahir ibu
  - Tanggal lahir ibu
  - Pendidikan terakhir ibu
  - Pekerjaan ibu
  - Penghasilan per bulan
  Alamat Orang Tua
  Nama wali
  Alamat wali
  Hubungan dengan wali
D. DATA LAIN-LAIN  
  Perkerjaan mahasiswa
  Status perkawinan
  Nama instri/suami
E. AKTIVITAS ORGANISASI  
  Nama organisasi
  Jenis/aktivitas kegiatan
  Tahun masuk menjadi anggota